< 별지1호 서식 >

도시가스 사용자시설 설치비 대출 추천 신청서

1. 도시가스 사용자시설 설치자
	성 명
	생년월일		성별
	주 소
	전화번호	자택(사무실): 휴 대 전 화:
	도시가스 사용자시설 설치 주소
	대상시설형태 (해당란에 “√”표)	주택용(□단독주택, □다중주택, □다가구주택, □연립주택, □다세대주택, □LPG등에서 전환된 아파트), □사회복지시설 * 주택용의 형태구분은 건축법 시행령 별표1에 의함
	대출예정은행	NH농협은행( 지점)
2. 도시가스 공급회사명 : 도시가스(주) 3. 사용자시설 설치비 신청금액 : 금 원정(￦ ) ※ 신청금액은 첨부서류의 청구금액과 대출한도를 초과할 수 없음 4. 첨부 서류 가. 사용자시설 설치비 청구액 (부동산 등기부등본, 견적서, 영수증 등 설치비 증빙이 가능한 설치회사의 발급서류) 사본 1부 나. 도시가스 공급 확인원 (별지5호 서식) ※ 신청인께서는 동 신청을 통해 도시가스설치비 추천금액이 확정될 경우, 추후 추가비용 소요가 있더라도 재신청이 불가한 점을 유의하여 주시기 바랍니다.(연 1회 신청) ※ 신청인의 신용, 소유권 불일치 등 여타 사유로 보증보험증권 발급이 어려울 경우 금융기관의 대출승인이 불가하오니 사전에 대출 가능여부를 해당 금융기관(전국 농협지점)에 확인하시기 바랍니다.

위와 같이 도시가스 사용자시설 설치비 대출 추천을 받기 위해 신청서를 제출합니다.

20  년   월   일

신청인  :           (서명)

시/군/구청장 귀하

< 별지2호 서식 >

도시가스 사용자시설 설치비 대출 추천서

1. 도시가스 사용자시설 설치자
	성 명
	생년월일		성별
	주 소
	전화번호	자택(사무실): 휴 대 전 화:
	도시가스 사용자시설 설치 주소
	대상시설형태 (해당란에 “√”표)	주택용(□단독주택, □다중주택, □다가구주택, □연립주택, □다세대주택, □LPG등에서 전환된 아파트), □사회복지시설 * 주택용의 형태구분은 건축법 시행령 별표1에 의함
	대출예정은행	NH농협은행( 지점)
2. 사용자시설설치비 추천금액 : 금 원정(￦ ) ※ 시․군․구의 최대 추천금액은 주택 500만원, 사회복지시설 1,000만원임 (대출금액은 동 추천금액의 100% 이내) ※ 신청인의 신용 등으로 서울보증보험증권 발급이 어려울 경우 금융기관의 대출승인이 불가하오니 사전에 대출 가능여부를 해당 금융기관(전국 농협지점)에 확인하시기 바랍니다.

위 도시가스 사용자시설 설치자를 에너지및자원사업특별회계 도시가스 사용자시설 설치비 대출대상자로 추천합니다.

20   년    월    일

시․군․구청장

NH농협은행(       지점장)귀하

< 별지3호 서식 >

도시가스 사용자시설 설치비 대출 신청서

1. 도시가스 사용자시설 설치비 대출신청자
	성 명
	주민등록번호
	주 소
	대상시설형태 (해당란에 “√”표)	주택용(□단독주택,□다중주택,□다가구주택, □연립주택.□다세대주택,□LPG등에서 전환된 아파트), □사회복지시설 * 주택용의 형태구분은 건축법 시행령 별표1에 의함
	전화번호	자택(사무실): 휴 대 전 화:
	대출예정은행	NH농협은행( 지점)
2. 대출신청 금액 : 금 만원정(￦ ) ※ 대출가능 금액은 500만원(사회복지시설 1,000만원) 한도, 대출추천서 금액의 100% 이내 3. 첨부 서류 가. 도시가스 사용자시설 설치비 대출추천서(별지2호 서식) 나. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(별지4호 서식) 다. 기타 대출에 필요한 서류(신청자의 부동산 등기부 등본 등) ※ 해당 창구에서 보증보험증권 발급 여부 확인이 가능하며, 대출금액은 만원 단위 미만 절사

위와 같이 도시가스 사용자시설 설치비의 대출을 신청합니다.

20  년   월   일

신청인  :           (서명)

NH농협은행(    지점장) 귀하

< 별지4호 서식 >

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

1. 수집 이용 목적

에너지및자원사업특별회계법 제6조 및 동법시행령 제4조의 규정에 의하여 시행하는 도시가스 사용자시설 설치비 지원자의 지원이력 정보 수집·활용

2. 수집항목

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일 자택주소, 설치장소 연락처	자금 신청자 지원이력 정보 관리	5년*

*사용자시설 최대 대출기간

3. 개인정보 제3자 제공

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유기간
산업부(사업주관기관) 한국에너지공단 (융자대상기관)	성명, 생년월일 자택주소, 설치장소 연락처	지원이력정보 수집·활용	5년

4. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익

귀하는 도시가스 사용자시설 자금 신청에 필요한 최소한의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며 동의 거부 시 설치비 지원 등의 서비스가 제한될 수 있습니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 개인정보를 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

신청인  :           (서명)

NH농협은행(    지점장) 귀하

< 별지5호 서식 >

도시가스 공급 확인원

① 성 명		② 복지시설명
③ 세 대 수		④ 가스용도
⑤ 소 재 지
⑥ 용 도	도시가스 사용자시설 설치비 대출 신청용

도시가스사업법 제20조 제2항의 공급규정에 의하여 사용시설에 대한

공급전 안전점검이 완료되었기에 공급확인원을 교부합니다.

20   년     월     일

주식회사 0 0 0

대표이사 0 0 0

※ 도시가스 공급확인원은 도시가스 공급회사에서 교부

< 별지6호 서식 >

도시가스 사용자시설 설치비 대출 회수대상자 통보 서식

구분	성명	생년월일	성별	전화번호	주소	사용자시설 설치주소
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